Lampiran I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 22 /PMK.03/2008
TENTANG : PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA


SURAT KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK ................ (1)
Nomor : .......... tanggal .............(2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................ (3)
Alamat : ............................................................................ (4)
Jabatan : ............................................................................ (5)
Nama Wajib Pajak : ............................................................................ (6)
Alamat : ............................................................................ (7)
............................................................................
Status :
_
_
Pusat

Cabang : ..................................................

(8)
NPWP :
_ _

-
_ _ _

-
_ _ _

-
_
-
_ _ _

-
_ _ _
(9)

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada :
Nama Lengkap : ............................................................................ (10)
Alamat : ............................................................................ (11)
NPWP :
_ _

-
_ _ _

-
_ _ _
_

-
_ _ _

-
_ _ _
(12)
No. Izin Praktek : ............................................................................. (13)

Untuk melakukan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakan berupa : ........................................................ (14) berkenaan dengan jenis pajak .......................... (15) Masa Pajak/Tahun Pajak .................... (16). Bersama ini kami lampirkan ...................... (17)

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




Penerima Kuasa,



...................................(18)
Pemberi KUasa,

Materai

....................................(19)






PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KUASA KHUSUS UNTUK WAJIB PAJAK

No KETERANGAN CARA PENGISIAN
1. Wajib Pajak Diisi dengan "BADAN" dalam hal pemberi kuasa adalah Wajib Pajak badan atau "ORANG PRIBADI" dalam hal pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi
2. Nomor dan Tanggal Diisi sesuai dengan nomor Surat Kuasa Khusus Wajib Pajak dan tanggal pembuatan Surat Kuasa Khusus.
3. Nama Lengkap Diisi dengan :
  1. nama Wajib Pajak sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi;atau
  2. nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan
4. Alamat Diisi dengan :
  1. alamat tempat tinggal Wajib Pajak dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi;atau
  2. alamat tempat tinggal Pengurus dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan.
5. Jabatan Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak badan
6. Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak pemberi kuasa sesuai dengan kartu NPWP.
7. Alamat Diisi dengan alamat Wajib Pajak pemberi kuasa
8 Status Diisi dengan tanda "X" pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan status Wajib Pajak Khusus untuk cabang, diisi dengan alamat cabang yang bersangkutan.
9. NPWP Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan atau Wajib Pajak orang pribadi pemberi kuasa.
10. Nama Lengkap Diisi dengan nama penerima kuasa sesuai dengan kartu NPWP.
11. Alamat Diisi dengan alamat tempat tinggal penerima kuasa
12. NPWP Diisi dengan NPWP penerima kuasa.
13. Nomor izin Praktek Diisi dengan Nomor Izin Praktek Konsultan Pajak yang bersangkutan dalam hal penerima kuasa adalah Konsultan Pajak.
14. Hak dan/atau Kewajiban Diisi dengan jenis pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
15. Jenis Pajak Diisi dengan jenis pajak yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
16. Masa Pajak/Tahun Pajak Diisi dengan Masa Pajak/Tahun Pajak yang berhunungan dengan pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
17. Lampiran Diisi dengan jenis dokumen yang wajib dilapmpirkan
18. Penerima kuasa Diisi dengan nama lengkap penerima kuasa dan ditandatangani.
19. Pemberi kuasa Diisi dengan :
  1. nama Wajib Pajak sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Orang Pribadi;atau
  2. nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan,
dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan.





MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI


Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107










Lampiran II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 22 /PMK.03/2008
TENTANG : PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA


SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KONSULTAN PAJAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................          (1)
Nomor Izin Praktek : ....................................................................................          (2) 
Alamat Kantor : ....................................................................................          (3)
Nomor Telepon Kantor : ....................................................................................          (4)
Alamat TEmpat Tinggal : ....................................................................................          (5)
Nomor Telepon
Tempat Tinggal

: ....................................................................................          (6)

dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan Pajak yang diberikan kuasa oleh Wajib Pajak untuk melaksanakan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakannya menurut ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat Kuasa Khusus Nomor ..........(7) tanggal ........... (8) sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini.

Untuk keperluan tersebut :
  1. Fotokopi Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;
  2. Fotokopi kartu NPWP;dan
  3. Fotokopi Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan untuk 2 (dua) tahun pajak terakhir.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. APabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.




..................., .......................... (9)
Yang Membuat Pernyataan,


Materai


.................................................(10)




PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KONSULTAN PAJAK

No KETERANGAN CARA PENGISIAN
1. Nama Diisi dengan nama Konsultan Pajak penerima kuasa
2 Nomor Izin Praktek Diisi dengan nomor izin praktek Konsultan Pajak penerima kuasa
3. Alamat Kantor Diisi dengan alamat kantor Konsultan Pajak penerima kuasa
4 Nomor Telepon Kantor Diisi dengan nomor telepon kantor Konsultan Pajak Penerima Kuasa
5. Alamat Tempat Tinggal Diisi dengan alamat tempat tinggal Konsultan Pajak penerima kuasa
6. Nomor Telepon Tempat Tinggal Diisi dengan nomor telepon tempat tinggal Konsultan Pajak penerima kuasa
7. Nomor Surat Kuasa Khusus Diisi dengan nomor surat Kuasa Khusus
8 tanggal Surat Kuasa Khusus Diisi dengan tanggal Surat Kuasa Khusus
9 Tempat dan Tanggal Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan Sebagai Konsultan
10 Yang Membuat Pernyataan Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.





MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI


Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107










Lampiran III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 22 /PMK.03/2008
TENTANG : PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA


SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KARYAWAN TETAP
WAJIB PAJAK


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................          (1)
Jabatan : ....................................................................................          (2) 

dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................          (3)
Jabatan : ....................................................................................          (4) 
NPWP : ....................................................................................          (5)

adalah benar-benar karyawan tetap dan telah menerima penghasilan dari :
Nama Wajib Pajak : ....................................................................................          (6)
NPWP : ....................................................................................          (7) 
Alamat : ....................................................................................          (8)

Demikian pernyataan  ini dibuat dengan sebenar-benrnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.




..............., ..................... (9)


Materai


..................................... (10)




PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KARYAWAN TETAP
WAJIB PAJAK

No KETERANGAN CARA PENGISIAN
1. Nama Diisi dengan :
  1. nama Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak orang pribadi;atau
  2. nama Pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak badan.
2. Jabatan Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak badan
3. Nama Diisi dengan nama lengkap karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan
4. Jabatan Diisi dengan jabatan karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan
5. NPWP Diisi dengan NPWP karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan. Dalam hal karyawan tetap tersebut adalah wanita kawin yang tidak memiliki NPWP, diisi dengan NPWP suami.
6. Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak
7. NPWP Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan atau Wajib Pajak orang pribadi
8. Alamat Diisi dengan alamat Wajib Pajak
9. Tempat dan Tanggal Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan.
10. Nama Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan





MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI


Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107









Lampiran IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 22 /PMK.03/2008
TENTANG : PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA


SURAT PENUNJUKAN


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................          (1)
NPWP
: ....................................................................................          (2) 
Kuasa dari Wajib Pajak : ....................................................................................          (3)

dengan ini menunjuk :
Nama : ....................................................................................          (4)
Jabatan : ....................................................................................          (5) 
NPWP : ....................................................................................          (6)


untuk menyampaikan dan/atau menerima dokumen perpajakan berupa  .................. (7) yang diperlukan dalam pelaksanaan hak dan/atau pemenuhan kewajiban perpajakan berupa ......................... (8).

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.



............, .................... (9)




............................... (10)


catatan :
Dalam hal Surat Penunjukan oleh seorang kuasa Wajib Pajak, fotokopi Surat Kuasa Khusus harus dilampirkan dalam Surat Penunjukan.




PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PENUNJUKAN

No KETERANGAN CARA PENGISIAN
1. Nama Diisi dengan nama penerima kuasa yang menandatangani Surat Penunjukan
2. NPWP
Diisi dengan NPWP Penerima kuasa
3. Kuasa dari Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak pemberi kuasa
4. Nama Diisi dengan nama orang yang ditunjuk oleh penerima kuasa
5. Jabatan Diisi dengan jabatan orang yang ditunjuk oleh penerima kuasa
6. NPWP Diisi dengan NPWP orang yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa, dalam hal orang yang ditunjuk memiliki NPWP
7. Dokukmen perpajakan Diisi dengan nama dan jenis dokumen perpajakan yang diserahkan atau diterima
8. Hak dan/atau Kewajiban Diisi dengan jenis pelaksanaan hak dan/atau pemenuhan kewajiban yang dikuasakan kepada penerima kuasa
9. Tempat dan Tanggal Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Penunjukan
10. Nama Diisi dengan nama dan tandatangan penerima kuasa





MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI


Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107